第三部分雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用
一、哮喘
（一）定义和治疗策略
哮喘是一种特异性疾病，通常表现为慢性气道炎症，有喘息、气短、胸闷等呼吸症状且逐渐加重，存在可逆的呼气气流受限。哮喘长期治疗药物可分为控制性药物、缓解性药物和重度哮喘的添加药物三类。长期维持治疗，首先推荐定量吸人器或干粉吸人器治疗，但部分病情较重，需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸人装置的患者如婴幼儿，可考虑通过雾化吸人给药。
哮喘急性发作的初始治疗包括重复吸人短效支气管舒张剂、吸人或全身应用糖皮质激素等。联合雾化吸人支气管舒张剂和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率。
（二）哮喘常用雾化吸人药物推荐
1．支气管舒张剂：是哮喘患者预防或缓解症状所必需。对于轻、中度哮喘急性发作，重复吸人SABA通常是最有效的治疗方法，可快速逆转气流受限（证据级别A。推荐在初始治疗第1小时，间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（1次/4h）；在治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸人治疗。对于重度哮喘急性发作，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率。
2．ICS:是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。在哮喘发作或症状加重的初期，雾化吸人支气管舒张剂联合大剂量ICS（2—4倍基础剂量）可以替代或部分替代全身应用激素。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。在哮喘急性发作的急诊治疗中，出现症状后首个小时给予高剂量ICS，可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求（证据级别A），且耐受性良好。急诊留观结束同家后，大多数患者应给予常规持续ICS治疗，凶为重度急性发作是未来发生急性发作的危险凶素（证据级别B。含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院（证据级别A）。BUD混悬液为临床应用最早和最广泛的ICS。诸多研究结果表明，雾化吸人BUD可作为全身糖皮质激素治疗哮喘急性发作的替代或部分替代治疗。
二、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）
（一）定义和治疗策略
慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。对稳定期患者常用的药物推荐治疗包括支气管舒张剂、ICS和祛痰药等。雾化吸人给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病程度较重、使用干粉吸人器存在困难的患者可能是更佳选择。急性加重期患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，咳脓性或黏液脓性痰，需要改变药物治疗方案。上下呼吸道感染、吸烟、空气污染、吸人变应原、误吸、维持治疗中断等均可导致急性加重。病情较轻的患者可在门诊雾化吸人支气管舒张剂、口服或雾化ICS、抗菌药物治疗。病情较重需住院的患者，采用氧疗、抗菌药物、祛痰、营养对症支持、机械通气、雾化吸人支气管舒张剂、口服及静脉使用糖皮质激素或雾化ICS治疗。
（二）慢阻肺常用雾化吸人药物推荐
1．支气管舒张剂：反复给予雾化吸人短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方法。通常SABA较适用于慢阻肺急性加重的治疗，若效果不显著，建议加用SAMA．
2．ICS:雾化吸人高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能。其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低35。单独使用雾化吸人BUD，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重33。每天雾化6—8mg的BUD（3mg，2次/d或2mg，1次/6h），能达到与静脉注射甲泼尼龙(40mg)相当的疗效，但对剂量和疗程尚未达成共识，现有临床研究疗程通常为10~14d，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。
3．祛痰药：对于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，联合SABA与祛痰药雾化吸人可协同排痰，但慢阻肺全球倡议(GOLD)中未被推荐为常规用药。
三、支气管扩张症
（一）定义和治疗策略
支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏。由于支气管结构破坏，痰液引流不畅，加上反复急性加重、经常使用抗菌药物等因素，使得气道内以铜绿假单胞菌为常见的多重耐药细菌长期存在。一旦感染急性加重，治疗十分困难。除了全身使用抗菌药物外，可以雾化吸人抗菌药物作为局部治疗，增加抗菌治疗的效果。
（二）支气管扩张症常用雾化吸人药物推荐
1．抗菌药物：美国FDA已批准妥布霉素用于雾化吸人治疗囊性纤维化疾病。有研究报道在支气管扩张症急性加重期使用妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E雾化吸人，2次/d，疗程7—14d，可获得较好的疗效。近年国外也有一些作者报道，在支气管扩张症稳定期长期雾化吸人上述抗菌药物，疗程为4周至12个月不等，多数为间歇给药或周期性给药，可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数和延长急性加重的间歇期，降低痰菌负荷量，但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显。
2．支气管舒张剂和ICS:由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，可以按需使用支气管舒张剂和ICS作雾化治疗，使用的药物和剂量可参照慢阻肺急性加重部分。
四、慢性支气管炎
（一）定义和治疗策略
慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。慢性支气管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支气管炎发展而来。如果患者只有慢性支气管炎而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺，但是慢性支气管炎会引起肺功能下降加速、气流阻塞进展加快、慢阻肺急性加重风险增加、呼吸疾病相关死亡风险增高以及生活质量评分更差。GOLD最新引用的研究发现，目前或既往长期吸烟者即使肺功能储备良好，仍可伴明显的呼吸系统症状[慢阻肺评估测试(CAT)评分≥10分、气道病理学改变，并发生慢阻肺急性加重样事件，应当加以重视，并已使用多种呼吸系统药物（支气管舒张剂和ICS）进行治疗。
慢性支气管炎急性发作期治疗方案包括控制感染、镇咳祛痰和平喘，缓解期治疗包括戒烟、预防感冒、接种疫苗等。
（二）慢性支气管炎急性发作期常用雾化吸人药物推荐
对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸人药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药，以促进患者恢复（可参考本共识第三部分慢阻肺章节）。
五、激素敏感性咳嗽
（一）定义及治疗策略
在慢性咳嗽常见病因中，由于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽均对糖皮质激素治疗有效，因此被统称为激素敏感性咳嗽，占所有慢性咳嗽病因的63%。病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率；当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。
（二）激素敏感性咳嗽常用雾化吸人药物推荐
1．咳嗽变异性哮喘：咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘相同，ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状，建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。常用ICS如BUD混悬液为1.0~2.0mg/次，2次/d，当效果不佳时可加用白三烯受体拮抗剂。临床上成人和儿童剂量应予以区别。
2．嗜酸粒细胞性支气管炎：嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。通常采用吸人中等剂量ICS进行治疗，如BUD混悬液为2.0mg，2次/d。个别病例需要长期ICS甚至全身应用糖皮质激素治疗，才能控制痰液中的嗜酸粒细胞增高。
3．变应性咳嗽：糖皮质激素或抗组胺药物对治疗有效，ICS治疗需4周以上。常用ICS如BUD混悬液2.0mg，2次／d。
六、感染后咳嗽
（一）定义及治疗策略
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，胸部X线片检查无异常，称之为感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽的发生机制可能与炎症诱导的气道高反应性、黏液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关感染后咳嗽常为自限性，多能白行缓解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。
（二）感染后咳嗽常用雾化吸人药物推荐
1．ICS:由于气道炎症是感染后咳嗽的核心发病机制，当持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸人ICS治疗。常用ICS如BUD混悬液的用法为2.0mg/次，2~3次/d。
2．支气管舒张剂：有研究显示，支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状。
七、VAP
（一）定义及治疗策略
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气超过48h发生的肺炎，包括拔管后48h内出现的肺炎。早发（在机械通气时间≤4d内发生）的VAP主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）引起，晚发（在机械通气时间≥5d后发生）的VAP主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）引起。目前VAP的抗菌药物治疗主要仍以静脉用药为主。多重耐药菌和泛耐药菌感染时，在使用静脉抗菌药物治疗的基础上可以考虑同时使用抗菌药物雾化吸人治疗。
（二）VAP常用雾化吸人抗菌药物推荐
国外有研究报道对于铜绿假单胞菌感染的VAP，雾化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低机械通气时间。对鲍曼不动杆菌感染的VAP，静脉联合雾化多黏菌素可获得较好的疗效。
尽管雾化抗菌药物可能有一定的临床治疗效果，但也有荟萃分析报道雾化抗菌药物在微生物清除率、机械通气时间、住ICU时间和病死率等方面与未使用雾化抗菌药物比较差异均无统计学意义。因此，对VAP的雾化抗菌药物治疗还需进行进一步的临床研究，目前尚不能作为常规治疗方法予以推荐。
八、耳鼻咽喉头颈外科相关疾病
（一）疾病种类及治疗策略
1．咽喉部急性炎症：如急性会厌炎、急性喉炎、急性扁桃体炎、急性咽炎，急性渗出性中耳炎等。
2．咽喉部手术后：如腺样体切除术、扁桃体切除术、喉部手术（肿瘤除外）、鼻窦炎鼻息肉手术、全身麻醉手术因麻醉气管插管导致的喉水肿。
3．耳鼻咽喉慢性炎症性疾病：如慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、腺样体肥大、咽喉部炎症性及水肿性病变等。
4．上一下气道炎症重叠常见疾病：变应性鼻炎一哮喘综合征、阿司匹林不耐受三联征、上气道咳嗽综合征、咽喉反流病等。
上述疾病采用雾化吸人ICS治疗进行局部抗炎及减轻水肿是非常有效的方法。
（二）耳鼻咽喉头颈外科相关疾病雾化吸人ICS治疗推荐
1．急性会厌炎、急性喉炎：是喉科的急重症，感染是主要病因，以会厌一喉高度水肿为特征。该病进展迅速，少数病情凶险者很快窒息，病死率较高。治疗以全身使用抗菌药物和糖皮质激素为主，联合高剂量的吸人激素是非常重要的治疗方法。BUD混悬液2.0~4.0mg/次，可迅速缓解会厌及喉部水肿，建议每半小时重复1次，若2~3次后呼吸困难不能缓解，应及时做气管切开。
2．急性咽炎：急性咽炎为咽部黏膜与黏膜下组织的急性炎症，咽部的淋巴组织亦常常被累及。细菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽剧烈疼痛而影响生活质量。检查咽部黏膜充血，表面可有分泌物附着。治疗以全身或口服抗菌药物为主。局部使用BUD混悬液雾化吸人治疗，对控制急性炎症效果显著；推荐1.0~2.0mg/次，1~2次/d，疗程为7～10d．
3．不耐受三联征：阿司匹林特异反应性、鼻息肉和哮喘，是比较常见的上一下气道炎症的综合征，患者鼻息肉术后的高复发是非常棘手的问题。治疗方案包括：(1)长期规范治疗哮喘；(2)鼻内镜下手术开放鼻窦及息肉切除，术后长期治疗是达到控制鼻息肉复发和气道炎症的关键；(3)术后治疗包括：长期生理盐水冲洗鼻腔加鼻喷糖皮质激素。对持续鼻窦黏膜水肿和息肉的患者，可以较长时间经鼻吸入BUD混悬液，推荐1.0~2.0mg/d。
4．咽部手术后：主要的咽部手术有扁桃体切除术或腺样体切除术。由于咽部神经分布密集，手术后局部的水肿和炎症反应通常使患者非常疼痛。术后雾化吸入BUD混悬液，1.0~2.0mg/次，2次/d，可大大减轻局部的炎症及水肿，改善疼痛．
九、儿科相关呼吸系统疾病
（一）疾病种类及治疗策略
可采用雾化治疗的儿科疾病主要包括哮喘急性发作期和非急性发作期、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息急性期和缓解期、肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等。
ICS是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。支气管舒张剂在儿科临床中也常用于呼吸道疾病的治疗。其中，BUD混悬液是目前FDA批准的唯一可用于≤4岁儿童的ICS雾化剂型。
（二）儿童呼吸系统疾病常用的雾化吸人药物推荐
雾化吸人是最不需要患儿刻意配合的吸人疗法，适用于任何年龄的儿童。雾化吸人ICS用于治疗气道炎症性疾病，可有效改善病情，医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。儿科临床上广泛使用的支气管舒张剂是SABA和SAMA，而SABA是治疗任何年龄儿童喘息发作的首要选择。儿童用药尤其应注意安全性，可参考本共识第二部分。
儿童呼吸道常见疾病雾化吸人治疗方案可参见表7。
十、围手术期气道管理
（一）围手术期气道管理定义及治疗策略
围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分。5%~10%的外科手术患者会发生术后肺部并发症，而在胸外科手术患者中更是高达37.8%。而对于具有术后肺部并发症危险因素的患者进行围手术期气道管理可显著降低术后肺部并发症发生率。此外，围手术期进行气道管理可提高肺功能、扩大手术人群、缩短住院时间。研究发现术前评估中有以下危险因素：(1)年龄≥65岁；(2)吸烟指数≥；(3)气管内定植菌；(4)气道高反应性；(5)呼气流速峰值L/min；(6)肺功能临界状态或低肺功能。建议采取积极的围手术期气道管理治疗策略，包括肺康复锻炼、药物治疗等。
（二）围手术期常用雾化吸人治疗药物推荐
雾化吸人治疗使用方便，对患者协同性无要求，可同时辅助供氧，并联合其他药物治疗，是围手术期患者气道管理的首选给药方式。临床上常用的围手术期雾化吸人药物主要包括ICS、支气管舒张剂和祛痰药。
1．ICS:ICS可抑制气道炎症反应，对于气道应激调控和改善气道微环境具有重要的临床意义，已广泛用于各类患者围手术期气道管理，并取得良好疗效。对于合并危险因素的手术患者，推荐在术前3~7d和术后3—7d进行雾化ICS联合支气管舒张剂治疗，2~3次/d；临床常用ICS如BUD混悬液推荐剂量为2.0mg/次。
2．支气管舒张剂：支气管舒张剂联合ICS相比单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。对于合并危险因素的手术患者，推荐围手术期联合ICS应用。哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸人ICS和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险。临床常用支气管舒张剂如硫酸特布他林雾化液推荐剂量为5.0mg/次。
3．祛痰药：围手术期常用祛痰药为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生。需要注意的是，国内盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸人使用。
第四部分雾化吸入疗法注意事项和非雾化剂型使用原则
一、雾化吸人疗法注意事项
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