男，40岁，商人。因“发热2周余”就诊。
患者2周余前出现发热，自测体温最高39.2°C，下午起升高，伴畏寒寒战，服退热药(布洛芬等)可好转。伴咽痛，左边较明显，吞咽时加重，无放射痛，伴咳嗽，不剧，伴四肢乏力酸胀。无咳痰，无咯血，无盗汗，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、无头晕心悸等不适。14医院，查血常规提示:白细胞计数15.58x10^9/L,血红蛋白g/L，淋巴百分数21.0%,单核百分数7.0%,中性粒百分数72%，嗜酸性粒细胞百分比0.01，血小板x10^9/L。予抗生素(青霉素、头孢、阿奇霉素，具体剂量不详)静脉抗感染治疗8天，症状无明显改善。2周来间断性发热，性质如上。3医院复诊，查胸片提示:双肺纹理增多。喉镜:慢性咽炎。上腹部B超:胆囊壁毛糙。泌尿系B超无殊。复查血常规:白细胞计数11.48x10^9/L(4-10)血红蛋白.6(-)，血小板.7(-)中性粒细胞百分比0.83(0.45-0.74)淋巴细胞百分比0.11(0.17-0.45),嗜酸性粒细胞百分比0.01(0-0.05)PCT0.16(0.1)。
自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，2周来体重下降15斤左右。
体格检查:呼吸:20次/分钟;体温(口):37.0度;脉搏:90次/分钟;血压:/72mmHg;神清，神清，双眼球各象限运动可。口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，心率90次/分，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。
补充患者1月前体检资料血常规:白细胞5.74x10^9/L，中性粒细胞百分比69.1%，单核细胞百分比3.1%，淋巴细胞百分比26.6%,血红蛋白g/L，血小板x10^9/L甲状腺功能无殊肿瘤标志物无殊乙肝三系无殊尿常规无殊
生化提示：尿酸45mmol/L(-)甘油三酯1.72mmol/L(0.56-1.7)抗“O”，类风湿因子无殊CRP12.78mg/L(0-10)
浙大邵医全科--裘医生
大家看一下，如果您是这位病人的接诊医生，接下去会怎么做，需要再了解什么病史，进一步考虑哪些疾病？
张医生米市巷社区卫生服务中心
发热待查是技术活啊
医院
裘医师--浙大邵医全科?裘老师，想问下他这次发热时肝肾功能有无问题浙大邵医全科--裘医生
肝功能有异常，肾功能好的。以下资料是来我们门诊当天复查的结果，在当地除了发病前体检肝肾功能是正常的，发病后没查生化。
谷丙转氨酶92U/L（9-50）
碱性磷酸酶U/L（45-）
谷氨酰转肽酶U/L（10-60）
直接胆红素.9mg/L（0.0-5.0）
医院
发热原因从感染性和非感染性考虑，感染的该患者注意有无肺炎，肺结核，胆囊炎症，还有有无恙虫病，还有HIV，该患者趋向感染性因素多一点个人看法
张医生米市巷社区卫生服务中心
感觉风湿免疫系统疾病。除了发热，有什么症状嘛？
徐医生九堡全科
这个病人是商人是否需要问询一下外出接触史，HIV是否需要测定？
医院
左看右看像个感染性心内膜炎，建议查个经食道超声心动图。CRP偏高没有血沉，如果血沉也异常需要查免疫一套。血钙高有发热甲旁亢，淋巴瘤，多发性骨髓瘤。
浙大邵医全科--裘医生
?
米市巷社区卫生服务中心--张医生咽痛张医生下沙全科
有无皮疹？
陈医生丁香诊所
40岁男性，急性起病，临床表现为发热，伴畏寒寒战，体温最高达39.2，除咽痛外无特别症状。查体无特殊。辅助检查：血常规白细胞升高，中性粒为主，PCT正常。超敏CRP阴性。ALT/GGT升高。甲功复查正常。肿瘤标志物阴性。发热考虑感染性，肿瘤性和免疫性的可能性小。
浙大邵医全科--裘医生九堡全科徐医生?是的，对于发热的病人显然这个人的病史是需要补充的，这个人无冶游史。但是除了冶游史还需要问什么病史呢？
张医生米市巷社区卫生服务中心
家族史
浙大邵医全科--裘医生
下沙全科张医生?查体方面要注意有无皮疹，因为结缔组织病，血管炎，结核，淋巴瘤，病毒感染，过敏都是可能出现皮疹的陈医生丁香诊所
重点询问疫区接触，登革热、恙虫病地方流行病要排除，有无不洁饮食的伤寒。查体观察皮疹，阴囊区域、腋下这种恙虫爱钻的地方。HIV已经查了结果是正常的。
浙大邵医全科--裘医生
米市巷-张医生?家族史无明显异常，无肿瘤，无风湿免疫疾病，无结核病史。大家对于病史的补充都是非常好的。现在的季节是传染病好发的季节，前段时间杭州的登革热还是查的很严格，我们科朱医生还发现了一例新型布尼亚病毒感染，所以流行病学的问诊在发热病人当中千万不能忽视。
该患者是商人，在江苏境内做生意，无疫区接触史，无不洁饮食，腋下和阴囊等区域未发现虫咬斑，没有焦痂，可排除新型布尼亚病毒感染。
陈医生丁香诊所
江苏的恙虫病比福建广东要少的多。发热还是要看病史、查体寻找蛛丝马迹的能力，医院病原学检查的实力。
浙大邵医全科--裘医生
现在大家从病史上增加了对家族史，冶游史，疫区接触史的询问，查体上大家都认为皮肤检查是非常必要的。
李医生
急性甲状腺炎是否再考虑一下呢?
浙大邵医全科--裘医生
其实发热是全科常见的疾病，但是非常难查，对于发热主要是从感染，结缔组织病，肿瘤几个方面考虑，感染又分为细菌，病毒，真菌，结核，布氏杆菌，疟疾，伤寒等，肿瘤又包括实体肿瘤是血液系统肿瘤。
我想这个大家都知道，关键是我们是需要全部查一下吗？还是根据病史有重点的去排查？
医院
胸腹部CT还是要查查
陈医生丁香诊所
病史中特别的只有咽痛，辅助检查肝酶轻度升高。ALP也高。EB病毒的话淋巴细胞不高，伤寒的话没有不洁饮食，甲状腺炎是脖子痛，一般温度也不会这么高（血沉/甲状腺功能可以复查）搬个凳子等后续。
浙大邵医全科--裘医生
陈医生--丁香诊所?这样的分析非常有意义。就是要从现有的资料进行分析，对于EB病毒感染，伤寒，甲状腺炎你已经做了一定的鉴别。
原因是发热伴肝损所以EB病毒要考虑，还有就是传染性单核细胞增多症也是有咽痛，发热的，也是EB病毒感染，到你看到淋巴细胞不高这一点是不像的。
甲状腺炎不应该是咽痛，温度倒是可以这么高。
陈医生丁香诊所
感染性和发热是我的弱项，需要病例积累。这样的病例很有意义。
是的，甲状腺炎不能以温度来排除。
浙大邵医全科--裘医生
其实上面我已经讲了发热的原因，但是我们不可能所有都排查一遍，除非常规思路都不对，最后我们可以用排除法。
一般发热患者中，最多的还是感染性疾病，该患者中年男性，无基础疾病，血沉、CRP升高，我们首先要考虑感染。那么感染当中有发热和咽痛症状的，我们肯定要首先考虑上呼吸道的疾病，为什么大家都没考虑上呼吸道疾病呢？
血常规也是中性粒细胞为主，有没有人认为就是咽炎呢？
医院
有鼻窦炎方面问题吗？
浙大邵医全科--裘医生
是的，鼻窦炎也是我们常见的容易遗漏的疾病，不过鼻窦炎漏诊多见于一些慢性咳嗽，头痛的患者。
医院
如果单纯上呼吸道感染的话是有自愈性的，患者2周发热，中性粒比例高抗感染效果不好，不大支持简单的上感。
浙大邵医全科--裘医生
但是鼻窦炎也是上呼吸道的疾病，而且有时引流不佳，感染就不能控制，所以张医师考虑这个也是很有必要的，我们询问了患者，没有鼻塞，流涕，涕中带血，清喉频繁等病史，也没有鼻窦的压痛。
浙大邵医全科--裘医生
方医生--医院您说的很对，病毒性的感染一般发热不会这么久，细菌性的感染抗生素通常有效，而该患者效果不好，所以大家自然就否定了上感，还有就是我们拿出来讨论的病例大家觉得不太可能就是上感可能也有一点原因。其实对于这样的血像，我们都知道细菌感染可能，不像病毒，所以人人都会上抗生素，该患者在当地就诊医生的处理完全正确。这么高的炎症指标，体温、PCT也高，可以考虑静脉抗感染。但是问题就是这个人的抗生素使用效果不佳，那么原因是什么呢？
医院
但是可能抗感染方案不合适
浙大邵医全科--裘医生
可能是诊断不对，也可能抗感染方案不对。所以我们要详细询问患者抗生素的使用疗程，剂量，种类。
医院
频繁更换抗生素也不大好
浙大邵医全科--裘医生
可惜这个人的抗生素具体用法问不出来，不过这个是肯定要问的，或者让患者把当地资料带过来。患者上呼吸道感染多见是革兰阳性菌，小孩子可能支原体衣原体多见一些，所以我们选用青霉素，头孢和阿奇霉素都是可以覆盖到的。
所以这个人输液8天，而且血炎症指标一点没改善，白细胞略减少从1万8到1万5，正是因为这些我们觉得普通上感是不像的。那么还有一些情况是可以导致抗感染效果不好的，比如局部引流不畅，就像张庆医师说的鼻窦炎。比如有咽喉部异物，长期损伤刺激，这个喉镜排除了。而且患者没有剧烈咳嗽，一般不太有气管内异物，还有就是基础免疫低下，比如艾滋病，糖尿病，移植，慢性肾病，这些可能都是需要我们问病史的。
综上所述，该患者普通上感似乎不像。
如果不是上感，那么发热，咽痛，血像高我们要考虑什么呢？其实很多医师都已经发表意见了，我们要注意传染性单核细胞增多症，小孩子的手足口病，甲状腺炎，淋巴结结核，成人still病，淋巴瘤，血管炎当中的韦格那肉芽肿可以累及鼻咽部、上呼吸道。
浙大邵医全科--裘医生
那么我们就要补充肝脾触诊，淋巴结触诊，皮疹，皮疹和体温的平行程度，手足的疱疹等等这些病史。这时候我们可以从发热待查的几大块去排查，根据病史找最可能的。
感染性疾病来说，结核，这个人有贫血，消瘦，但是没有盗汗，触诊没有淋巴结肿大，没有咳嗽腹泻症状，似乎没有原发灶，但是还不能完全排除。还有就是感染性心内膜炎，可以不规则发热，抗感染疗程需要很长，一般抗感染不能控制。我们需要听诊心脏杂音，必要时心超，需要观察有无指趾处的出血斑，出血点，我们需要询问有无拔牙，皮肤感染，疥子抓破等病史。
风湿免疫来说，血像高，要排除血管炎和still病，目前无皮疹，无肝脾肿大，无多系统损伤，特别是肾，尿常规如果无殊就不是很像，还有就是有没有链球菌感染后的可能，可以看抗o。
肿瘤来说结合年龄，没有报警症状，实体瘤是不像的，淋巴瘤可以作为排除的鉴别，可以考虑浅表淋巴结的触诊和B超检查。
谭医生萧山楼塔社区卫生服务中心
疟疾与吸血虫病需要排除
浙大邵医全科--裘医生
谭医生--萧山楼塔社区卫生服务中心疟疾是发热要考虑的。可以根据发热周期，血涂片，这个人没有流行病史，发热基本每天都有，服用非甾体类好转。浙大邵医全科--裘医生
方医生--医院?你刚才提到胸部和腹部CT还是要完善一下，我觉得也是，呼吸道感染如果累积到下呼吸道抗感染疗程明显要增加。胸部CT：右上肺胸膜下少许斑点增殖灶考虑，左侧斜裂局限性增厚。
不过这个人肺部没有罗音是我们首先需要掌握的资料。腹部我们没有做CT，但是多次B超未发现胆道疾病和肝脓肿等隐匿感染。肝炎标志物正常。
谭医生萧山楼塔社区卫生服务中心
不知道这个人有没有牙痛？
浙大邵医全科--裘医生
萧山楼塔社区卫生服务中心谭忠明?没有牙痛，这个人的病史我们特地问了拔牙史。因为不单是牙部疾病，感染性心内膜炎也是很多以拔牙为诱因。医院
心超结合体检不支持感染性心内膜炎，肺外结核还需排除。
浙大邵医全科--裘医生
所以牙齿的问诊很重要。
肺部结核，肠道结核应该都不太支持了。
谭医生萧山楼塔社区卫生服务中心
不光是牙齿的问诊，我觉得还要加牙齿的检查，特别是智齿。
医院
T-spot，+ppD
浙大邵医全科--裘医生
谭医生--萧山楼塔社区卫生服务中心?牙齿没去看牙科，我们自己检查口腔是好的，不能给你准确答案，但是你这个点是好的。包括要注意有没有口腔内的溃疡。医院
谭医生--萧山楼塔社区卫生服务中心?智齿冠周炎有剧烈肿痛，40岁也不是高发年龄吧！浙大邵医全科--裘医生
还有疟疾可以鉴别进去，血吸虫会这样吗？我觉得血吸虫表现不是这样。
医院
那如果简单想想，就一个扁桃体脓肿有可能吗，引流不畅？
浙大邵医全科--裘医生
你们有谁有经验，这个病现在不多见了。
张医生--医院全科一开始当然要这样考虑，但是扁桃体不大。李医生嘉兴新安国际
总体来说支持感染性疾病，CRP有一张报告好像升高明显，但是PCT阴性，不是严重感染。血吸虫不太像，嗜酸细胞不高。
浙大邵医全科--裘医生
扁桃体如果肿大，still和传单需要同时去排除。PCT高了一点点。
李医生嘉兴新安国际
一些特殊的感染，比如结核，布氏杆菌，真菌，寄生虫……一般抗菌治疗可能会无效
浙大邵医全科--裘医生
伤感和寄生虫我们都要河北治疗白癜风的医院白癜风治疗医院
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